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nom du mandataire
name of procedural representative

nom du mandataire.
name of representative.

nom du mandataire:
name of port, country

adresse du mandataire
address of agent

adresse du mandataire.
address of representative.

signature du mandataire __________________
signature du mandataire __________________

les devoirs du mandataire
duties of the mandatary

adresse du mandataire 93.
mm/a/36/1 annex, page 13

de la fonction du mandataire
of the agent's position

nom du mandataire du constructeur:
name of authorized representative:

délégation des pouvoirs du mandataire
delegation of representative's responsibility

dénomination sociale du mandataire 1a.
legal name of agent or mandatary 1a.

2) [constitution du mandataire] [...]
(2) [appointment of the representative] […]

acte du mandataire réputé non avenu
step taken by the representative deemed to be void

[signature du mandataire du constructeur]
[signature of the manufacturer's representative]

nom et adresse du mandataire éventuel:
if applicable, name and address of authorised representative:

nomination du mandataire chargé du suivi
appointment of the monitoring trustee

le nom et l’adresse du mandataire;
the name and address of the representative;

10.2 signature ou sceau du mandataire :
10.1.1 name of the holder/applicant or, if the holder/applicant is a legal entity, name of the person who acts on behalf of the holder/applicant:

référence du mandataire du titulaire/déposant :
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