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te vermelden bij betaling
déclarant en supplément

gelieve hieronder te vermelden :
veuillez détailler ci-dessous :

(*) gelieve deze publicatie te vermelden.
(*) veuillez mentionner le nom de cette publication.

(gelieve de iso-code te vermelden):
(indiquez le code iso):

gelieve te vermelden (waar van toepassing):
veuillez, le cas échéant:

(') gelieve te vermelden: ondergronds of onderwater.
(') veuille» indiquer s'il s'agit d'un câble souterrain ou sous­mann.

gelieve te vermelden of het vonnis bij verstek is gegeven:
veuillez indiquer si le jugement a été rendu par défaut:

gelieve te selecteren
s'il vous plaît choisir un

gelieve bovenvermeld nummer in al uw briefwisseling te vermelden
prière de rappeler le numéro indiqué ci-dessus dans toute correspondance

gelieve in alle correspondentie het bovenstaande nummer te vermelden.
prière de rappeler le numéro indiqué cidessus dans toute correspondance ultérieure.

gelieve het pesel- of nkp-nummer te vermelden: …
indiquer le numéro pesel ou nkp: …

een andere autoriteit (gelieve de officiële naam te vermelden)
il s’agit d’une autre autorité (veuillez indiquer son nom officiel):

gelieve in uw brief de referte « kamerbewaarder » te vermelden.
prière de préciser dans votre courrier la mention « huissier ».

ja (gelieve te verduidelijken)
oui (veuillez préciser) non

gelieve te vermelden of de gevonniste persoonlijk ter terechtzitting is verschenen:
veuillez indiquer si la personne condamnée a comparu en personne au cours de la procédure qui a abouti au jugement:

zo ja, gelieve te vermelden wanneer de ontvangen uitkeringen vervallen: …
dans l’affirmative, préciser le terme de la période d’octroi des prestations perçues: …

overige (gelieve te specificeren):
d’une autre nature (à préciser):

gelieve te betalen voor 15 maart
veuillez payer

gelieve in dit geval het bedrag van de eenmalig uitgevoerde betaling te vermelden:
dans ce cas, veuillez indiquer le montant du versement effectué en une seule fois :

zo ja, gelieve te vermelden wanneer hij/zij zal stoppen met werken: …
dans l’affirmative, préciser la date de cessation du travail: …