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name des arztes: ________________________________
doctor ’ s name: ________________________________

honorar des arztes
practitioner's fees

telefonnummer des arztes………………
doctor’s phone………………………….

( grundausbildung des arztes ):
(basic medical training):

telefonnr. des arztes: _____________________
• if you develop symptoms suggestive of •

- name, vorname des antragstellers
- applicant’s name

name und vorname des fahrers,
surname and first name of the driver

*name und vorname des ausfüllenden
*family and first name of deponent

nachname und vorname des kontakts
contact last name and first name

telefon-nr. des arztes: ________________________________
doctor’ s phone: ________________________________

verwenden gemäß anordnung des arztes
use as directed by medical practitioner

familien- und vorname des karteninhabers,
surname and first name of the cardholder,

telefonnummer, praxisstempel: unterschrift des arztes:
phone number, practice stamp: signature of physician:

name des patienten: _____________________ name des arztes: _____________________
patient’ s name: _____________________ doctor’ s name: _____________________

verwendungszweck: 1500300003563, name, vorname des studierenden
verwendungszweck/ reference: 1500300003563, name, first name of student

den vornamen des inhabers,
the other names of the holder;

namen und vornamen des kindes,
the name and forenames of the child;

- den namen und vornamen des läufers
- surname and first name of the runner

c) namen und vornamen des kindes,
(c) the name and forenames of the child;

c) auf namen und vornamen des kindes;
c) the name and forenames of the child;