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nom en lettres moulées: __________________ adresse en lettres moulées: _______________ téléphone:

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nom en caractères d'imprimerie

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nom (en lettres moulées) :

(print name)
(inscrire le nom et le titre)

_________________________________ (print name)
_________________________________ nom (caractères d’imprimerie)

i, print name
(nom en lettres majuscules)

i, (print name)
je, (nom en lettres majuscules)

i,(print name),
je,(nom en lettres moulées),

please print name:_________________________________________
nom en caractères d'imprimerie:______________________________________________

custodian (print name)
dépositaire (nom en lettres moulées)

i print name title
je nom en lettres moulées titre

certification i, print name
attestation je, (nom en lettres majuscules)

(print: name, title)
(en caractères d’imprimerie : nom, titre)

please clearly print name
signature du producteur

certification i, (print name)
attestation je, (en lettres moulées)

___________________________ (print name and title)
___________________________ (nom et fonction en lettres moulées)

________________________________ (signature) ________________________________ (print name)
________________________________ (signature) ________________________________ (nom, en caractères d’imprimerie)

authorized officer (print name)
agent autorisé (nom en lettres moulées)

print name of contact person:
nom de la personne-ressource en lettres moulées:

(print name of authorized person)
(nom de la personne autorisée en lettres moulées)