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demandeur ou parent/tuteur si le demandeur est âgé de moins de 18 ans nom (en lettres moulées) signature date

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nom (en lettres moulées) demandeur signature date

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nom de l’organisation Évènement fiche d'autorisation pour les médias je soussigné (nom du participant) participe à (activité/ évènement) qui aura lieu le (dates) . j’accepte qu’en rapport avec (l’activité / évènement) et (nom de l’organisation) , je puisse apparaître sur des photographies, des films, des cassettes vidéos, des cassettes audio, ou autre forme d’enregistrement produit par (nom de l’organisation) , et je consent à ce que ces photographies, films, cassettes vidéos, cassettes audio, ou autre forme d’enregistrement demeurent la propriété de, et soient diffusés par (nom de l’organisation) . nom du partcipant:

print name: __________________ signature: ___________________ e-mail: _____________________ tel.
nom en lettres moulées : ___________________ signature : ___________________ courriel : _____________________ no de tél.

privacy coordinator (please print) ________________________________________ signature
coordonnateur(trice) de l'aiprp (lettres moullées) ________________________________________ signature

________________ _______________ ________________ name (please print) signature date note:
___________________ _______________ _____________ nom (en lettres moulées s.v.p.)

name (print): _______________________ signature: _______________________ date: _______________________ organization: _______________________
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cardholder name: (please print) cardholder signature:
nom du titulaire de la carte : (en lettres moulées) signature:

name of head of original department (print) signature date
nom du directeur du département initial (lettres moulées ) date

applicant name (print) signature date (mm/dd/yy)
nom du candidat (lettres moulées) signature date (mm/jj/aa)

name and title (type or print) signature y date m d
nom et fonction (dactylographiés ou en caractère d’imprimerie signature a date m j

name (please print) __________________________________________________ signature ___________________________ date __________ producer(s):
nom (en caractères d'imprimerie) __________________________________________________ signature ___________________________ date __________ producteur(s) :

measures taken none antihistamines antibiotics name (print) signature:
mesures prises aucune antihistaminiques antibiotiques arrêt de la transfusion stéroïdes antipyrétiques supplément d’o2 vasopresseurs analgésiques médecin no ( )

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______________________________ ____________________________ signature nom (en caractères d’imprimerie)

name of dean of graduate studies/designated person (print) signature
nom du doyen/substitut des études supérieures (lettres moulées) signature