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fumez-vous? p oui p non
oral/dental Ë own teeth Ë dentures Ë upper Ë lower Ë partial do you have any problems with chewing, swallowing or sore gums?
Last Update: 2015-05-14
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gaz inflammables oui p. ex. éthylène aérosols inflammables oui
flammable gases yes e.g. ethylene gas flammable aerosols yes
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oui p. ex. journal communautaire abc services d'impression
yes e.g. abc community newspaper printing services
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services recommandés convenus par le client et l’évaluateur : p oui p non
Ë yes Ë no
Last Update: 2015-05-14
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oui oui oui oui oui oui oui oui oui oui oui oui oui p oui oui o p oui oui oui oui oui
genetic data available yes yes yes yes yes yes yes yes yes yes yes yes yes
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oui (p. ex. le détenteur des données est le médecin traitant).
yes (e.g. data holder is treating physician).
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gaz sous pression oui p. ex. bromure de méthyle, dioxyde de carbone et bombes aérosols liquides inflammables oui
gases under pressure yes e.g. methyl bromide, carbon dioxide, aerosol sprays flammable liquids yes
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sommeil? p aucun problème p quelques problèmes p problèmes importants prenez-vous des somnifères actuellement? p oui p non 12.
type and frequency of help
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longueur de la période de calcul 3 mois'") variable variable non non non oui(p) 1 mois(") 1 mois 15 jours oui oui non non
length of computation period
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bouche et dents p dents naturelles p prothèse p haut p bas p prothèse partielle avez-vous de la difficulté à mastiquer ou à avaler, ou avez-vous mal aux gencives? p oui p non date de fabrication de votre dernière prothèse : _________________________________________
_________________________________________ _________________________________________ _________________________________________ what interests/skills would you like to share? (teach beading) _________________________________________ _________________________________________ _________________________________________ comments of assessor and/or client
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