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schweigepflichtentbindungserklärung
confidentiality declaration

einwilligungserklärung und schweigepflichtentbindungserklärung (pdf)
declaration of consent and declaration of waiver of physician-patient privilege (pdf).

einwilligung in die erhebung und verarbeitung von gesundheitsdaten und schweigepflichtentbindungserklärung
declaration of consent regarding the collection and processing of health data and declaration of waiver of physician-patient privilege

wenn sie uns ihre einwilligungserklärung sowie ihre schweigepflichtentbindungserklärung gegeben haben, erlauben sie uns, ihre gesundheitsdaten oder weitere nach § 203 stgb geschützte daten an unsere dienstleister weiterzuleiten.
through providing us with your declaration of consent and declaration of waiver of physician-patient privilege, you give us permission to forward your health data or other data protected under § 203 stgb to our service providers.

um jedoch gesundheitsdaten für ihren antrag und ihren vertrag bei schweigepflichtigen stellen, wie z. b. Ärzten, erheben und verwenden zu dürfen, benötigen wir als dr. walter gmbh (nachfolgend dr. walter) ihre einwilligung sowie ihre schweigepflichtentbindungserklärung. dr. walter benötigt ihre schweigepflichtentbindungserklärung ferner, um ihre gesundheitsdaten oder weitere nach § 203 stgb geschützte daten, wie z. b. die tatsache, dass ein vertrag mit ihnen besteht, an andere stellen, z. b. assistance-gesellschaften, it-dienstleister weiterzuleiten.
however, in order to be allowed to collect and use health data for your application and contract, the dr. walter gmbh (hereinafter referred to as dr. walter) needs your consent as well as your declaration of waiver of physician-patient privilege to collect your health data from persons or institutions that provide physician-patient privilege (e. g. physicians). dr. walter also needs your declaration of waiver of physician-patient privilege to be able to forward your health data or other data protected under § 203 stgb (german criminal code), e. g. the fact that a contract exists between you and dr. walter, to other bodies such as assistance providers, it providers, etc.