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name (print): _________________________________________ signature: _________________________________________

Français

nom (en lettre moulées) : _________________________________________ signature : _________________________________________

Dernière mise à jour : 2015-05-14
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Anglais

name (print) signature date

Français

demandeur ou parent/tuteur si le demandeur est âgé de moins de 18 ans nom (en lettres moulées) signature date

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Anglais

please print name signature date

Français

nom en lettres moulÉes signature date

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Anglais

name (print) applicant signature date

Français

nom (en lettres moulées) demandeur signature date

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print name signature year month day

Français

nom (en lettres moulées) signature année mois jour

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name (print) signature date (yyyymmdd)

Français

nom (en lettres moulées) signature date (aaaammjj)

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Anglais

(print name clearly) participant signature:

Français

nom de l’organisation Évènement fiche d'autorisation pour les médias je soussigné (nom du participant) participe à (activité/ évènement) qui aura lieu le (dates) . j’accepte qu’en rapport avec (l’activité / évènement) et (nom de l’organisation) , je puisse apparaître sur des photographies, des films, des cassettes vidéos, des cassettes audio, ou autre forme d’enregistrement produit par (nom de l’organisation) , et je consent à ce que ces photographies, films, cassettes vidéos, cassettes audio, ou autre forme d’enregistrement demeurent la propriété de, et soient diffusés par (nom de l’organisation) . nom du partcipant:

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privacy coordinator (please print) ________________________________________ signature

Français

coordonnateur(trice) de l'aiprp (lettres moullées) ________________________________________ signature

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________________ _______________ ________________ name (please print) signature date note:

Français

___________________ _______________ _____________ nom (en lettres moulées s.v.p.)

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Anglais

name (print): _______________________ signature: _______________________ date: _______________________ organization: _______________________

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cardholder name: (please print) cardholder signature:

Français

nom du titulaire de la carte : (en lettres moulées) signature:

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name of head of original department (print) signature date

Français

nom du directeur du département initial (lettres moulées ) date

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Anglais

applicant name (print) signature date (mm/dd/yy)

Français

nom du candidat (lettres moulées) signature date (mm/jj/aa)

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name and title (type or print) signature y date m d

Français

nom et fonction (dactylographiés ou en caractère d’imprimerie signature a date m j

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name (please print) __________________________________________________ signature ___________________________ date __________ producer(s):

Français

nom (en caractères d'imprimerie) __________________________________________________ signature ___________________________ date __________ producteur(s) :

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measures taken none antihistamines antibiotics name (print) signature:

Français

mesures prises aucune antihistaminiques antibiotiques arrêt de la transfusion stéroïdes antipyrétiques supplément d’o2 vasopresseurs analgésiques médecin no ( )

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______________________________ ____________________________ signature name (print)

Français

______________________________ ____________________________ signature nom (en caractères d’imprimerie)

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name of dean of graduate studies/designated person (print) signature

Français

nom du doyen/substitut des études supérieures (lettres moulées) signature

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________________________________ (signature) ________________________________ (print name)

Français

________________________________ (signature) ________________________________ (nom, en caractères d’imprimerie)

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