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date………………………………signature…………………………………………….
datum .............................................unterschrift............................................................

signature: … date: …
unterschrift: … datum : …

date: signature au
datum: unterschrift bis bis

lieu et date signature
ort und datum : unterschriften :

(nom/signature/date)
(name/unterschrift/datum)

date signature cachet nom
datum unterschrift stempel name

fait à: date: signature:
europäisches

(date, signature et timbre)
(datum, untcrechrift und stempel)

thème(s): date: signature:
thema: datum: unterschrift:

téléphone: fax: date: signature:.
datum: unterschrift:

fonction: fait à: date: signature:.
stellung:.. ort: datum: unterschrift:

(lieu) (date) (signature) (fonction)
(ort) (datum) (unterschrift) (dienststellung)

: accordée / refusé e lieu : date: signature :
datum: unterschrift:

nom de l’entreprise signé par poste date signature
firmenname unterzeichnet von position datum unterschrift

nom et adresse de l'entreprise exportatrice, signature, date
ausfuhrunternehmen name, adresse, unterschrift und datum

date, signature et cachet officiel de l'autorité compétente:
datum, unterschrift und stempel der zuständigen behörde:

case 54 lieu et date, signature et nom du déclarant ou de son représentant
feld 54 ort und datum; unterschrift und name des anmelders/vertreters

nom et titre: | date: | signature: | cachet officiel: |
naam en functie: | datum: | handtekening: | officieel stempel: |

rubrique 1: attestation et signature date: ecrire à la machine le jour, le mois et l'année de la signature du formulaire.
block­nr. 1: erklÄrung und unterschrift

32 λ complÉter par le destmata1pe ounatté mit reçut (kg) : date : signature :
32 auszufÜllen vom empfÄnger erhaltene nettomenge (kg): datum