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authorized official or
agent (s)

name of authorized official
nom de l'agent autorisé

"authorized official" means
« agent autorisé » :

signature of authorized official
signature de l'agent autorisé

yes, by authorized official only.
oui, par le fonctionnaire autorisé uniquement.

authorized official _______________telephone no.
numéro d'enregistrement année trimestre (si avant 2003) nom de l'entreprise

authorized official name _______________________________________________________________________________________ title _______________________________________________________________________________________
agent autorisé :

date signature of authorized official
date signature du fonctionnaire autorisé

signed by an authorized official.
précisions volet missions de jeux.

authorized official (*) title signature
agent autorisé (*) poste signature (*) voir la note f à la page suivante

________________________________ signature of authorized official 12.
__________________________________signature de la personne autorisée 12.

(signature of duly authorized official)
(signature de l'agent dûment autorisé)

signature of authorized official telephone
signature du représentant autorisé téléphone

modifiable yes, by authorized official only.
modifiable oui, par le fonctionnaire autorisé uniquement.

5. authorized official:________________________ telephone no. (_____) _______-_________
5. agent autorisé : ________________________ téléphone: (_____) _______-_________

authorized official ____________________________ title: ______________________________________ signature: ___________________________________
agent autorisé : _________________________________ poste : ________________________________________ signature : _____________________________________

to be signed by an authorized official.
doit être signé par un représentant qui en a l'autorisation.

authorized official: _____________________________ title: ________________________________________ signature: ___________________________________
agent autorisé : _________________________________ poste : ________________________________________

name of authorized official (please print)
nom du fonctionnaire autorisé (en caractères d’imprimerie)

certification i, print name of authorized official
attestation je, nom de l'agent autorisé (en majuscules)