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(luogo e data) (firma)
(place, date) (signature)

luogo, data … firma: …
place, date: … signature: …

luogo e data
place and date

(luogo e data)
(place, date)

(luogo e data) (³)
(place and date) (³)

luogo e data, firma e nome del dichiarante/rappresentante
place and date; signature and name of declarant/representative

luogo e data, firma e nome del dichiarante o del suo rappresentante:
place and date; signature and name of the declarant or his representative:

nome degli ispettori | firma degli ispettori | luogo e data |
inspectors name | inspectors signature | date and place |