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prénom et nom de famille
first and last name

vos prénom et nom de famille:
your first and last name:

1 prénom et nom de famille : (*)
1 first and last names: (*)

prénom et initiales nom de famille
first name and initials last name

interlocuteur (prénom et nom de famille):
contact person (first- and last name):

prénom et nom de famille de la mère
mother’s forename and surname

- prénom et nom de famille du titulaire
:: given name and surnames;

nom et nom de famille
name and surname

nom et nom de famille:
name and

- le prénom et nom de famille de l'expéditeur
- first and last name of the sender

prénom et nom de famille (caractères d'imprimerie):
given name - surname/family name (printed):

prénom, deuxième prénom et nom de famille du père;
father's first, middle and last name;

• votre nom au complet (prénom et nom de famille)
• your complete name (family name and given name)

prénom et nom de chaque auteur
full name of each author

[initiale(s) du prénom et nom de famille complet]
(initial(s) and full family name)

prénom et nom de famille du praticien qui prescrit le traitement.
first and last name of the prescribing practitionertel.#/fax#:

le nom et nom de famille (obligatoire)
your name and surname (required)

prénom et nom de famille du conjoint ou du conjoint déjà décédé
first and last name of the spouse/the spouse deceased before the person concerned

prénom et nom de l’employé(e);
first name, last name of employee

prénom et nom de la personne de contact
first name, surname of the contact person