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name (please print)
le programme partenariats pour l’avenir phase ii (ppa ii)

____________________ name (please print)
____________________ nom (lettres moulées)

__________________________________________ _____________________________________________ name (please print) date
____________________________________________ ___________________________________________ signature autorisée titre (en caractères d’imprimerie)

interviewer name (please print)
autre nom de l'intervieweur (en lettres moulées)

contact name:_____________________________ (please print)
nom de la personne ressource :________________ (en lettres moulées svp)

accountant name (please print):
signature de l’expert-comptable :

name (please print) and signature
nom (en lettres moulÉes s.v.p.)

physician's name (please print)
nom du médecin (en lettres moulées)

applicant’s name: (please print)
nom du requérant : (en caractères d’imprimerie)

payment contact name (please print)
nom de la personne-ressource chargée des paiements (en lettres moulées)

certification i, 851 name (please print)
attestation je, 851 nom (caractères d'imprimerie s.v.p.)

complainant’s full name (please print)
nom intégral de la partie plaignante (en caractères d’imprimerie s.v.p.)

name (please print in block letters)
adresse complÈte (veuillez écrire en lettres moulées)

i, (student’s name – please print)
je soussigné, (nom de l’élève – en lettres moulées s.v.p.)

medical officer's name (please print)
nom du médecin militaire (imprimer s.v.p.)

________________ _______________ ________________ name (please print) signature date note:
___________________ _______________ _____________ nom (en lettres moulées s.v.p.)

applicant name (please print) position/organization
(b) l’institution fédérale concernée à communiquer au ministre tous les détails et renseignements se rapportant à la dette, uniquement aux fins de l’administration de la demande de financement se rapportant à ma/notre déclaration.

i, authorized partner's name (please print)
je, nom de l'associé autorisé (en majuscules)

applicant name (please print) position signature date
nom du demandeur (en caractères d’imprimerie s.v.p.)

names (please print) and signatures
et signatures