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le programme partenariats pour l’avenir phase ii (ppa ii)
Last Update: 2015-05-14
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____________________ name (please print)
____________________ nom (lettres moulées)
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__________________________________________ _____________________________________________ name (please print) date
____________________________________________ ___________________________________________ signature autorisée titre (en caractères d’imprimerie)
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interviewer name (please print)
autre nom de l'intervieweur (en lettres moulées)
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contact name:_____________________________ (please print)
nom de la personne ressource :________________ (en lettres moulées svp)
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accountant name (please print):
signature de l’expert-comptable :
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name (please print) and signature
nom (en lettres moulÉes s.v.p.)
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physician's name (please print)
nom du médecin (en lettres moulées)
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applicant’s name: (please print)
nom du requérant : (en caractères d’imprimerie)
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payment contact name (please print)
nom de la personne-ressource chargée des paiements (en lettres moulées)
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certification i, 851 name (please print)
attestation je, 851 nom (caractères d'imprimerie s.v.p.)
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complainant’s full name (please print)
nom intégral de la partie plaignante (en caractères d’imprimerie s.v.p.)
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adresse complÈte (veuillez écrire en lettres moulées)
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i, (student’s name – please print)
je soussigné, (nom de l’élève – en lettres moulées s.v.p.)
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medical officer's name (please print)
nom du médecin militaire (imprimer s.v.p.)
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________________ _______________ ________________ name (please print) signature date note:
___________________ _______________ _____________ nom (en lettres moulées s.v.p.)
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applicant name (please print) position/organization
(b) l’institution fédérale concernée à communiquer au ministre tous les détails et renseignements se rapportant à la dette, uniquement aux fins de l’administration de la demande de financement se rapportant à ma/notre déclaration.
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i, authorized partner's name (please print)
je, nom de l'associé autorisé (en majuscules)
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applicant name (please print) position signature date
nom du demandeur (en caractères d’imprimerie s.v.p.)
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names (please print) and signatures
et signatures
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